БЕРЕМЕННОСТЬ БОЛЬШЕ 42 НЕДЕЛЬ. ЖДАТЬ ИЛИ СТИМУЛИРОВАТЬ?

Моя подруга всех своих троих детей переносила. И если старшего и младшего она родила в 42,5 недели, то средняя, дочка, сидела в животе почти 45 недель! В итоге родилась хорошая девочка, хоть и с косвенными признаками переношенности, но абсолютно здоровая (историю Иры читайте в конце статьи). К чему я это пишу. Врачи дают женщине пять недель на то, чтобы разродиться: с 37 до 42 недель беременности у нас есть законное право спокойно ждать роды. Но некоторые мамочки не вписываются в эти правила и рожают на 1,2 и даже 3 недели позже. Работники медицинской системы такие случи, кончено, не любят. Они очень боятся перенашивания, потому что, как правило, в роддомах уже на 42 неделе женщину обычно кладут в стационар и начинают потихоньку (или не потихоньку) стимулировать. То есть для обычного акушера-гинеколога ждать естественного начала родовой деятельности после 42 и даже после 41 недели – неприемлемо, не говоря уже о родах в 45 недель, это вообще немыслимо. Но так ли безобидна стимуляция и так ли страшно перенашивание? Давайте попробуем разобраться.

В своём блоге midwifethinking Рэйчел Рид, австралийская акушерка и лектор, пишет: «В Австралии 26% родов начинаются со стимуляции. Наиболее частой причиной стимуляции является «переношенная беременность». Ужасно, как много младенцев задерживаются в утробе настолько, что их приходится выселять насильно.

Что такое «переношенная» беременность?

«Переношенная» беременность – беременность, продолжающаяся после 42 недель (определение Всемирной Организации Здравоохранения). Очень немногим женщинам удаётся испытать на себе, что же такое «переношенная» беременность. В Австралии менее 1% беременностей продолжаются после 42 недель.

Сама идея о продолжительности беременности предполагает, что все мы вынашиваем наших детей за один и тот же промежуток времени. Кажется, что генетические различия могут влиять на то, что является «нормальным» во время беременности для конкретной женщины. Но исследования обнаружили семейный фактор, связанный с рецидивом «переношенной» беременности между поколениями, как матери, так и отца. Поэтому, если женщины в вашей семье вынашивали в течение 42 недель, то и вы можете. Продолжительность беременности также может зависеть от таких факторов, как диета.

Ещё не всё известно о том, что именно может инициировать схватки. Тем не менее, наука говорит: именно ребенок вырабатывает белок поверхностно-активного вещества и вещество активации тромбоцитов в амниотической жидкости, и лёгкие становятся зрелыми. Это приводит к реакции матки, и начинаются схватки.

Риски, связанные с ожиданием

В теории после 42 недели плацента начинает стареть и умирает. Но на самом деле этому нет никаких доказательств. Существует также хорошее физиологическое объяснение развития и старения плаценты, в котором делается вывод, что: » По сути, нет никаких логических оснований полагать, что плацента, которая является эмбриональным органом, должна стареть, в то время как другие органы плода нет».

Я видела признаки плацентарного старения (т.е. кальцинаты) в плаценте в 37 недель, и я видела большие, сочные, здоровые плаценты в 43 недели. Существует также теория о том, что ребёнок будет расти огромным, и череп будет отвердевать (вместо того, чтобы быть мягким для прохождения по родовым путям), и, следовательно, рождение затрудняется. Опять же нет никаких доказательств в поддержку этой теории, и младенцы довольно хорошо находят выход из утробы матери, расширяя кости таза. Интересно, что эти два общих предположения о переношенной беременности противоречат друг другу. Если плацента перестаёт функционировать, как же ребёнок продолжает расти так хорошо?

Реальным беспокойством при беременности, которая длится больше 41 недели, является повышенная вероятность смерти ребёнка (перинатальная смерть). И женщинам эти статистические показатели нужны для того, чтобы принять обоснованное решение. Исследования в этой области утверждают: «Было меньше детских смертей, когда стимуляция проводилась после полной 41 недели или позже». Тем не менее, они говорят и о том, что «… смертельные случаи были редки как со стимуляцией, так и без неё. Женщины должны быть соответствующим образом проконсультированы относительно изучаемых и обоснованных рисков». Поднимите руки все женщины, с которыми врач обсуждал относительные и обоснованные (абсолютные) риски ожидания против стимуляции. Наверное, среди читателей таких очень мало или вообще нет.

«В соответствии с имеющимися исследованиями, — продолжает Рэйчел Рид, — если Вас стимулируют в 41 неделю, Ваш ребёнок имеет меньше шансов умереть во время или вскоре после рождения. Тем не менее, шанс, что Ваш ребёнок умрёт, мал в любом случае — менее 1% или 30 из каждых 10.000 для тех, кто ждёт естественного начала родов, против 3 из каждых 10.000 для тех, кого стимулировали. Существенное увеличение риска происходит на 42 неделе, начиная с мертворождением 1 в 1000. У меня есть некоторые опасения по поводу качества имеющихся исследований. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует стимуляцию после 41 недели на основании данного обзора, но признаёт тут же: «низкие качества доказательств. Слабая рекомендация».

Одной из основных проблем, связанных с количеством исследований, является то, что они редко отвечают на вопрос «почему», а скорее фокусируются на вопросе «что бывает». Например, врождённые аномалии ребёнка и плаценты связаны с переношенной беременностью, и это может быть причиной повышенного риска, а не продолжительности беременности. Количественные исследования также общие, они не являются оцениванием риска для каждой конкретной женщины в той или иной ситуации. Для данной женщины переношенная беременность — признак патологии, или же эта женщина из семьи женщин, которые имеют более длительный гестационный период (гестационный период – это продолжительность беременности, прим.ред.)?

Так или иначе, притворяться, что нет никаких рисков, связанных с длительностью беременности не правильно. Знания о рисках перенашивания должны быть частью общей информации, позволяющей женщине выбрать то, что лучше для неё.

Риски, связанные со стимуляцией

Есть разные виды процедур и препаратов для стимуляции родовой деятельности, и у всех них есть риски.

1. Простагландины для созревания шейки матки – они приводят к гипоксии плода и увеличивают вероятность кесарева сечения.

2. Прокол пузыря – приводит к дистрессу плода и кесареву сечению.

3. Синтоцин/питоцин (тот самый синтетический окситоцин, который в больницах применяют направо и налево – прим.ред.). У матери их применение может привести к разрыву матки, послеродовому кровотечению, судорогам, коме и даже смерти; также снижается уровень возможности грудного вскармливания и увеличивается вероятность послеродовой депрессии. У ребёнка стимуляция окситоцином может вызвать гипоксическое повреждение головного мозга, неонатальную желтуху, неонатальную геморрагию сетчатки глаза, смерть. Также исследования предполагают, что может быть связь между использованием искусственного окситоцина для стимуляции родов и развития СДВГ у детей (синдром дефицита внимания и гиперактивности).

Самый сильный риск (смерть) проявляется достаточно редко, но дистресс плода и кесарево сечение являются довольно распространенными явлениями. Потенциальные эффекты гиперстимуляции матки на ребёнке хорошо известны врачам, именно поэтому непрерывный мониторинг состояния плода рекомендуется во время стимуляции. Это также может объяснить связь между стимуляцией и церебральным параличом.

Риски, связанные с факторами, которые обычно возникают во время стимуляции

Исследование 2010 года обнаружило увеличение количества кесаревых сечений на 20% для женщин, которые рожали первого ребёнка. Они пришли к выводу, что: «стимуляция схваток значительно повышает вероятность кесарева сечения среди нерожавших женщин … сокращение использования стимуляции родов может привести к снижению количества кесаревых сечений для населения». Ещё одно исследование 2011 года обнаружило, что стимуляция увеличивает вероятность кесарева сечения в 3 раза у матерей, рожающих первого ребёнка. Исследователи считают, что все нерожавшие женщины должны быть осведомлены об этом во время консультации с врачом. Сейчас точно установлено, что существуют значительные риски, связанные с кесаревым сечением для матери и ребёнка.

Стимулированные схватки, как правило, более болезненные, чем физиологичные. Синтоцинон (так называемый питоцин, окситоцин) производит сильные схватки часто без постепенного усиления и без выработки эндорфина, который необходим при естественных сокращениях. Кроме того, в отличие от естественного окситоцина, синтоцинон не пересекает гематоэнцефалический барьер, чтобы создать ощущение «другого измерения», смягчить ощущения, которые помогают женщинам справиться с болью. Не удивительно, что матери, рожающие впервые, в 3 раза чаще выбирают эпидуральную анестезию во время стимуляции».

А тут уже одно тянет другое по цепочке: стимуляция родов окситоцином вызывает болезненные схватки – женщина просит обезболивание эпидуральной анестезией – потом ей делают кесарево или используют в родах вакуум-экстрактор и щипцы (не всегда, но вероятность высока). Исследования обнаружили, что: «Женщины, которые использовали эпидуральную анестезию, чаще имели более длительные потуги, необходимо было стимулировать окситоцином их родовые схватки, у женщин наблюдалось очень низкое кровяное давление, они были не в состоянии двигаться в течение определённого периода времени после рождения, имели проблемы с мочеиспусканием и страдали лихорадкой». Исследования также показали повышенный риск инструментального родоразрешения и кесарева сечения, что, опять-таки, несёт риски для матери и для ребёнка.

Рэйчел Рид ссылается также на исследование, которое обнаружило, что стимуляция родов — это повышенный риск гиперстимуляции матки, подозрительное увеличение частоты сердечных сокращений у плода и кровотечение после родов. Не удивительно, что «дети, рождённые от матерей, которым была сделана стимуляция, чаще имели более низкую оценку по шкале Апгар (меньше 5). Установлено также, что стимуляция родов связана с избыточным риском двустороннего спастического церебрального паралича. Но ведь врачи стимулируют схватки, чтобы предотвратить вред ребёнку от перенашивания. А что получается в итоге?

Опять же, эти общие риски должны быть индивидуализированы для женщины. Например, если это её первый ребёнок, стимуляция значительно увеличивает её шансы на кесарево сечение. Если это последующий ребёнок, то вероятность кесарева сечения не увеличивается, но увеличивается вероятность разрыва матки.

Опыт схваток

Стимуляция полностью изменит Ваш опыт рождения. Женщины должны знать, что согласие на стимуляцию означает согласие на непрерывный мониторинг и капельницы, которые будут ограничивать движение. Стимулированные схватки, как правило, более болезненные, чем естественные, а неспособность двигаться и использовать тёплую воду (душ или ванна) снижает способность справиться с ними. Стимулированное рождение — это не физиологическое рождение. Оно требует проведения мониторинга (вагинальные осмотры) и ограничено временными рамками. Насколько Вы готовы к такому уровню вмешательства?

Методы естественной стимуляции

До начала родов матке и шейке матки необходимо сделать физиологические изменения, чтобы они были готовы реагировать на сокращения. В настоящее время считается, что ребёнок — это «включатель» схваток. Таким образом, именно малыш подаёт сигналы матери, что он/она готов, окситоцин высвобождается, и матка реагирует. По сравнению с другими млекопитающими, у людей самые разные периоды гестации (продолжительность беременности). Это говорит о том, что другие факторы, такие как окружающая среда и эмоции (например, тревога) также влияют на начало схваток. Это имеет смысл, учитывая, что мы знаем о функции окситоцина. Таким образом «перенашивание» — это, вероятно, нормальная продолжительность беременности для многих женщин, независимо от того, что происходит. Создание тревоги и стресса вокруг срока ПДР и угроза надвигающейся стимуляции только мешают естественному ходу событий.

«Есть целый ряд доступных «альтернативных» или «естественных» методов стимуляции, — рассказывает акушерка Рэйчел Рид. — Тем не менее, стимуляция – это стимуляция. Попытка заставить тело и ребёнка сделать то, к чему они не готовы — это вмешательство, будь то медицина, травы, терапия, специальные техники или что-то ещё. Вмешательства любого рода могут иметь нежелательные последствия. По крайней мере, медицинская стимуляция происходит с тщательным контролем матери и ребёнка, и есть доступ к медицинской помощи в случае возникновения осложнений. Я боюсь, что альтернативная стимуляция не обладает таким уровнем мониторинга.

Тем не менее, «вмешательства» (массаж, иглоукалывание и т.д.), которые направлены на расслабление матери и укрепления доверия, терпения и принятия, может помочь телу и ребёнку инициировать начало схваток, если физиологические изменения уже произошли».

Мишель Оден 2018

Знаменитый врач-акушер Мишель Оден считает, что любые методы, используемые для возбуждения родов (лекарственные или альтернативные), инициируют схватки до того, как ребёнок готов появиться на свет.

«Какими бы лекарствами и методами мы ни пользовались, мы действуем раньше, чем ребёнок подаёт сигналы, — сказал он на семинаре «Paramana Doula Course» в 2018 году в амстерламе. — Не только мать, но и ребёнок участвует в процессе родов. Ребёнок выделяет вещества в амниотическую жидкость, когда его лёгкие достигают степени зрелости. Любая стимуляция делается до того, как ребёнок подал этот сигнал. Мы вмешиваемся в те процессы, которые готовят ребёнка к жизни в атмосфере (в частности, дыхание).

В самых развитых странах процент родовозбуждений составляет 25-30%. Родовозбуждение дошло до стадии эпидемии. Одна из причин, почему к этому прибегают – риск перенашивания с возможностью осложнений, то есть затянувшаяся беременность. До сих пор понятие затянувшаяся беременность основывается только на гестационном возрасте плода. Но гестационный возраст не должен быть главным фактором. Главное в этом случае – как работает плацента. Когда есть подозрение, что беременность затянулась, нас должен интересовать не гестационный возраст, а то, насколько эффективно работает плацента. Это можно проверить, посылая мочу женщины на анализ на гормоны плаценты. Когда я практиковал и отправлял мочу на анализ при перенашивании, чаще всего результат был, что плацента функционирует нормально. Этот тест неинвазивный. Дополнить его можно амниоскопией, которую можно делать каждый день. Если околоплодные воды чистые, вы можете быть уверены, что плацента работает, как надо.

Использование анализов мочи на гормоны плаценты и амниоскопии при затянувшейся беременности радикально бы уменьшило количество случаев родовозбуждения. На практике я убедился, что одним детям нужно больше времени, чем другим, для того, чтобы созреть».

Реальная история

Ирина Друца:

«Первый сын у меня родился на сроке 42,5 недели, и я, как примерная мамочка, стояла на учёте, сдавала все необходимые анализы и делала УЗИ, ещё тогда я ужасно не хотела ехать в роддом и украдкой мечтала о домашних родах, но не сложилось, мало было знаний. Когда ещё даже не дождавшись 40 недель, в ЖК меня стали отправлять на стимуляцию, я написала кучу отказов и решила ждать начала родов дома. Через полторы недели мне позвонил доктор и кричал в трубку, что я дико перенашиваю и не понимаю, что творю, что мой ребёнок вообще может умереть и чтобы срочно бежала ложиться в роддом. Я вежливо отказала. Когда пришло время, я приехала рожать своего сына, было, к слову, уже 8 см открытия, так что справилась я быстро. У сына весом 3750 никаких признаков переношенности не было. Смазки было предостаточно, ногти и волосы не были длинными, кости черепа мягкие. А вот двойное тугое обвитие у сыночка имелось, и мне даже страшно представить, чем могло бы это всё закончиться, согласись я на стимуляцию.

Доченьку я ждала в апреле, ПДР был на 11 апреля по УЗИ (делала в конце марта) и 5 апреля по месячным. Родилась она 11 мая. Это были домашние роды, совершенно спокойно я дохаживала беременность, не реагируя на ЖК и написав отказы от стимуляции. Доченька родилась с малым количеством смазки, длинными ноготками и длинными волосиками, весом 5 кг. Кости черепа были мягкие, воды прозрачными, плацента отличной. Роды были в 45 недель.

К родам третьего малыша я уже понимала, что, скорее всего, и его буду «перенашивать», поэтому, не смотря на сентябрьский ПДР, планировала роды на октябрь. На учёте в ЖК я не стояла в этот раз, так что и отмахиваться было не от кого. Сынок родился, как и первый, в 42,5 недели, весом 4800, с огромным количеством смазки и без каких-либо признаков переношенности.

Так что, думаю, в отношении перенашивания и стимуляции ориентироваться надо на свои ощущения – это самое правильное. Все три раза у меня была железная уверенность, что всё прекрасно, анализы и шевеления были тоже в норме».

Вывод

Беременность считается переношенной только после 42 недель. Риск перинатальной смертности (внутриутробная смерть ребёнка) крайне мал как при ожидании во время перенашивания, так и при стимуляции родовой деятельности. Для матерей, рожающих первого малыша, процесс стимуляции создаёт особые риски (и для ребёнка в том числе). Об этом мы сегодня много говорили. Стимулировать роды или ждать, когда они начнутся самостоятельно? Каждая отдельная женщина должна решить, какие риски она готова принять, и врач должен оказать ей поддержку в этом выборе.