Пережатие пуповины и желтуха новорожденных

Видишь ли, Хилари, одна из причин, почему необходимо пережимать пуповину немедленно, это сильная желтуха, приводящая к поражению мозга. Она возникает, если пуповину не трогать.

Эти слова, впервые прозвучавшие в ответ на мои жалобы на пережатую немедленно пуповину, вновь зазвенели в моей голове, когда педиатр предъявил мне анализ крови и заявил, что намерен положить под лампу моего очень желтого сына. Мой ответ состоял из трех слов: «Через мой труп». Мне было достаточно лжи, обмана и обращения со мной как с идиоткой.

Когда на свет появился Дэвид (младший сын, рожденный дома. — Прим. пер.), я с интересом наблюдала, приведет ли полный объем крови, полученный им естественным образом из плаценты, к желтухе худшей, чем была у Яна. У Дэвида была желтуха, но слабее, и прошла она быстрее, чем у брата. Вот тебе и мудрость экспертов.

В 1993 году мое внимание привлекло следующее:

Возьмем желтуху новорожденных. Младенцы с высоким уровнем билирубина в крови выглядят желтыми. Врачи помещают детей под специальные лампы, которые расщепляют молекулы билирубина и ускоряют его удаление. Однако анализы и лечение желтухи новорожденных дорого обходятся матерям и детям в эмоциональном плане.

«Однажды, готовы ужин, моя жена [д-р Сюзан Нирмейер из Центра изучения здоровья Колорадского университета] вслух поинтересовалась: «Почему так много случаев желтухи у младенцев?» — вспоминает антрополог Джон Бретт из Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

«Я ей на это ответил: “Наверно, потому что это нормально, так и должно быть”».

Вполне возможно, что он прав. Билирубин действует как охотник за токсинами, подбирая молекулы, способные повредить клетки легких, кишечника, глаз и другие.

У старших детей и взрослых эту биохимическую «уборку» осуществляет система ферментов, у новорожденных эта система еще не готова.

Газета «Гардиан» сообщает по тому же вопросу:

Д-ра Бретт и Нирмейер считают, что они (лампы для фототерапии) в лучшем случае не имеют смысла, в худшем причиняют вред. Билирубин исключительно полезен, чтобы подбирать кислородные свободные радикалы — высокореактивные молекулы, способные нанести большой ущерб, если позволить им свободно циркулировать по организму.

…Высокие титры билирубина у новорожденных — ювелирно отлаженный эволюционный механизм ответа на выталкивание ребенка в наполненный кислородом воздух после девяти месяцев пребывания в матке. Любое повреждение мозга, говорят они, является результатом других заболеваний, позволяющих билирубину проникнуть в мозг.

Журнал «Экономист», в свою очередь повторив все вышеизложенное, добавил:

Где ему (билирубину) совершенно не место, так это в мозге, и в нормальных условиях он туда и не попадает.

Если этого для вас достаточно, дальше можно не читать.

Если хотите добраться до главы и стиха первоисточника, вот они.

Развивая тему, в 1999 г д-р Нирмейер заявил:

Желтуха новорожденных — феномен наиболее распространенный, сложный, хорошо изученный и неверно понимаемый современной педиатрической медициной. Невзирая на тысячи исследований в течение почти 50 лет, желтуха новорожденных или гипербилирубинемия остается одним из самых загадочных и пугающих аспектов здоровья новорожденных. Мы полагаем, что основная причина этого продолжающегося недоразумения заключается в неверном понимании роли билирубина в период новорожденности… Билирубин у здоровых новорожденных — не неведомое и пугающее явление, а ожидаемая и приветствуемая часть перехода к внеутробной жизни, если рассматривать его с позиции эволюционной теории медицины (подчеркнуто мной. — Х. Б.).

Если, как говорит д-р Нирмейер, у всех новорожденных билирубин поднимается намного выше норм взрослого человека, у большинства развивается видимая желтуха и дети проходят через нее в первые недели без всяких проблем… в чем проблема? Как «желтушка» стала «опасной болезнью»? Вся проблема поражения мозга (билирубиновой энцефалопатии) начала впервые рассматриваться в 1950-е годы в связи с резус-конфликтом (вполне возможно, создаваемым немедленным пережатием пуповины у младенцев с отличным от матери резусом-фактором), и тогда в рамках этого процесса медицинская наука попыталась определить, что же нормально. Инструкции, определившие в нормальной физиологической желтухе болезнь, были экстраполированы из скверно проведенных исследований на небольшом числе больных детей с фетальным эритробластозом. При этом число исследований, пытающихся понять физиологическую основу желтухи у здоровых детей без фоновых заболеваний, катастрофически мало.

Между физиологической и патологической желтухами огромная разница.

Новорожденный, чья желтуха вызвана ненормальными биохимическими процессами, имеет цвет кожи желто-зеленого оттенка. Эти процессы или нарушения имеют названия, от которых глаза на лоб лезут, например: тирозинемия, гипотиреоидизм, гепатитные синдромы, такие как атрезия желчных протоков, муковисцидоз, киста желчного протока и альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, фенилкетонурия, синдром Жильбера, синдром врожденной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, сепсис, рассеянная интраваскулярная коагуляция и синдром Криглера-Найяра. При этом люди с синдромом Криглера-Найяра поддерживают уровень билирубина 19 мг/дл по 50 лет без какого-либо заметного вреда для нервной системы.

Цвет кожи при нормальной физиологической желтухе будет более бронзово-загорелого оттенка. Те исследования, которые заявили, что желтуха «вызывается» грудным молоком, проводились в больнице во времена режимного кормления через 3–4 часа; в первые дни считалось, что молока у матерей нет, и детям давали воду с глюкозой и смесь, «чтобы мама отдохнула», и это, разумеется, еще больше отодвигало налаживание кормления.

Интересно (и не подтверждено ничем, кроме опыта), что когда молоко приходит быстро, как у меня, у хорошо сосущего ребенка может быть даже избыточно желтый цвет кожи (и огромное количество мокрых пеленок), что говорит о том, что получившая хорошее начало кишечная флора и обильное «питье» помогают выводить билирубин. Такой вот положительный физиологический знак, который можно интерпретировать как «ухудшение» этой «болезни».

Тем не менее, одним из первых признаков недостатка молока тоже может быть сильная желтуха (и очень мало мокрых пеленок), поскольку недостаточное количество молока не блокирует деконъюгацию билирубина.

Тот факт, что большинство видов млекопитающих демонстрируют похожие метаболические процессы у новорожденных, говорит за то, что билирубин это не праздношатающийся токсичный отход, только и ждущий возможности причинить неврологический ущерб. Хотя именно так медики и считают, почему и меряют постоянно уровень билирубина в крови, и как только он достигает некоторой величины, ребенку закрывают глаза и помещают его под лампу, т. е. подвергают фототерапии.

Сама идея фототерапии обязана своим существованием двум наблюдениям. Первое — случайно оставленная под солнечными лучами кровь привела к открытию, что билирубин на свету распадается до биливердина. Второе — медсестра Дж. Уард обратила внимание, что кожа младенцев, на которую попадали солнечные лучи, светлела быстрее той, которая была от солнца закрыта.

На основании двух этих эмпирических наблюдений была начата практика фототерапии. Согласно д-ру Нирмейер, фототерапия вредна и для уверенности в своих силах матери, и для формирования ее связи с ребенком. Матери, чьи дети подвергаются фототерапии, чаще обращаются за медицинской помощью для детей, и чаще прекращают грудное вскармливание. У них пропадает уверенность в своих силах, они полагаются на систему и считают, что они не способны вскормить здорового ребенка.

Матерям не объясняют, что и как в отношении желтухи, поскольку мнения о самой природе ее представлены столь широко, что проще следовать протоколу, чем познакомить мать с фактами.

Дети с билирубиновой энцефалопатией, т. е. поражением мозга, не изучались в плане генетических факторов в отношении системы выделения билирубина, позволяющих последнему проникать через барьер кровь-мозг, фоновых заболеваний печени и расстройств метаболизма, сепсиса… или влияния немедленного пережатия пуповины на широкий спектр физиологических параметров новорожденного. Исследования последствий желтухи необходимо проводить, но с добротной контрольной группой детей, у которых пуповина закрылась самостоятельно, и которые успешно кормились по требованию.

В данном случае речь не идет об эгоистической идее ради самооправдания. В медицинской литературе последних лет поднимаются вопросы связи фототерапии новорожденных с диабетом 1-го типа, астмой4 и «существенно повышенным количеством обычных и атипичных невусов» (родинок). Авторы утверждают:

Ввиду незрелости кожи и иммунной системы новорожденных, интенсивная неонатальная фототерапия может существенно повлиять на развитие меланоцитов и невусов.

Так является ли допустимым повышение риска развития рака кожи, если билирубин действительно природный антиоксидант новорожденных, критически необходимый для выживания? Можно было бы предположить, что проще вернуться к солнечным лучам, но, как это ни парадоксально, проводящие фототерапию медики теперь заявляют, что «в настоящее время не существует убедительных доказательств в поддержку использования солнечных лучей для лечения желтухи новорожденных».

Если билирубин действительно антиоксидант и охотник за свободными кислородными радикалами, как быстро новорожденный приобретает кислород и как это влияет на его организм?

В организме новорожденного, у которого немедленно пережали пуповину, при внутриутробном насыщении кислородом в 45 % еще не развилась система ферментов-антиоксидантов. Этот ребенок достигает насыщения кислородом в 90 % только спустя 10 минут после рождения. Рожденные кесаревым сечением насыщаются кислородом еще медленнее. Что и как происходит у ребенка, пуповину которого не пережали, мы не знаем.

Итак, первые 15 минут жизни ребенок, пуповину которого немедленно пережали, должен справляться с более чем двойным объемом кислорода в системе кровообращения, которая находится в процессе перехода к новым условиям и переобучения. Этот поступающий дополнительный кислород будет производить свободные радикалы, которые способны причинять ущерб белкам, жирам и нуклеиновым кислотам. Как у младенцев с пережатой, так и у младенцев с непережатой пуповиной развивается желтуха. У новорожденных гораздо меньше, чем у взрослых, ферментов супероксиддисмутазы, каталазы и глютатионпероксидазы, и пока эти энзимы и другие системы-антиоксиданты еще не готовы к бою, билирубин резко возрастает и затем медленно падает в течение нескольких недель.

Это суммируется в одной из недавних статей:

Недавно некоторые авторы высказали идею, что неконъюгированный билирубин физиологически полезен и работает как антиоксидант. В период оксидантного стресса, такие оксиданты как оксид азота играют важную роль в патогенезе заболеваний человека, особенно в период новорожденности. Возможности антиоксидантной защиты против циркулирующих свободных радикалов у новорожденных ограничены, а билирубин является мощным антиоксидантом–цитопротектором. Усиленный оксидантный стресс может запустить у новорожденных гипербилирубинемию, и высокие уровни сывороточного билирубина могут выполнять защиту клеток от ущерба оксидантов.

Вспоминая Яна с его чудесной бронзовой желтухой, длившейся более трех недель, и Дэвида с его мягким и более коротким вариантом желтухи, я уже не сомневаюсь в том, что желтуха не имеет никакого отношения к пережатию пуповины. Совершенно ясно, что это запрограммированный механизм выживания.

Многие исследования, проведенные в последнее время, показали, что позднее пережатие пуповины существенно увеличивает гематокрит, объем крови и насыщаемость тканей кислородом, но не увеличивает гипербилирубинемию; в обеих наблюдаемых группах разницы не обнаружено.

Обстоятельства, которые, по моему мнению, усугубили желтуху Яна, были следующие: стимуляция родов синтоцином9 и эпидуральная анестезия (особенно бупивакаин, который мне вводили). Это только два препарата из длинного ряда использовавшихся позже, которые могут усугубить желтуху, занимая место в плазме, блокируя транспортируемый на удаление билирубин и оставляя его в крови. Тем не менее, я думаю и о том, какой стресс вызвало у него агрессивное ведение родов, требующее более высоких уровней антиоксиданта/билирубина для разрешения имеющихся проблем. Рождение Дэвида, по сравнению с братом, было просто отдыхом, и куда более спокойным для всех нас.

Исследование, расставившее мысли Нирмейер по своим местам у меня в голове, появилось в 2004 г. Оно должно было стать настольным чтением для неонатологов. У птиц, рептилий и амфибий конечным продуктом распада кровяных клеток является менее токсичный биливердин. У млекопитающих биливердин превращается в вероятно более токсичный билирубин. Седлак задает вопрос: «Для чего млекопитающим понадобилось осуществлять этот энергетически дорогой и ненужный шаг в развитии ферментов, превращая относительно безобидный биливердин в более токсичный билирубин? Более того, зачем природа развила систему, создающую «повышенные» уровни билирубина у такого большого числа новорожденных?» Седлак указывает, что, если смотреть с позиции «зачем», биосинтез билирубина не имеет, похоже, смысла.

Но, продолжает он, если билирубин защищает от оксидации липидов, таких как линолеиновая кислота и витамин А, и имеет антиоксидантную эффективность бóльшую, чем витамин Е, то, вероятно, смысл имеется. Если 10 наномоль билирубина могут защитить ткани от оксидантного стресса в 100 тысяч раз мощнее, чем перекись водорода, его стóит иметь в крови. Когда молекула билирубина действует в качестве антиоксиданта, то с биливердин редуктазой она окисляется до биливердина. Биливердин-редуктаза — вездесущий и имеющийся в больших количествах фермент с высокой скоростью обращения, а потому беспрерывно возвращающий билирубин и биливердин в процесс, и использование его в качества цитопротектора, который постепенно расходуется и позже выводится, представляет собой «изящное проявление силы природы, использующей антиоксидантные свойства билирубина, но сохраняющей низкий эндогенный уровень билирубина в тканях». Далее автор приводит множество исследований о том, как билирубин защищает детей и взрослых от огромного числа нарушений, и как люди с повышенными уровнями билирубина обладали преимуществом в плане выживания.

Он также подчеркивает, что у младенцев сывороточный билирубин в 100–1000 раз превосходит внутриклеточный, и что 99 % его привязано к плазме и недоступно для внутриклеточного действия, однако, скорее всего, он будет оказывать прямое терапевтическое действие везде, где течет кровь и существуют оксидантные стимулы, одновременно питая ткани. Тканевый билирубин, скорее всего, действует при болезнях специфических органов. Автор также отмечает, что ученым очень мало известно о том, как билирубин входит в клетки и выходит из них.

В целом статья показывает, что билирубин является вполне вероятной стратегией выживания, и заканчивается следующим комментарием:

Мочевая кислота когда-то считалась всего лишь токсичным отходом, вызывающим подагру, в то время как сейчас мы знаем, что это прекрасный антиоксидант. Аналогично этому, понимание роли билирубина как физиологического антиоксиданта восстановит, возможно, его традиционно подмоченную репутацию.

Так почему же нам важно узнать, что именно делает билирубин, почему он присутствует у всех млекопитающих и почему физиологическая желтуха присуща большинству детей?

Если смотреть на причины поражения мозга и таких заболеваний, как неонатальная энцефалопатия, придется учитывать, что

поскольку свободные кислородные радикалы считаются важными в сохранении длительного ущерба после гипоксии-ишемии, были разработаны методы лечения с целью их разрушения… Однако защитный эффект этих мер отмечался только тогда, когда эти средства применялись за несколько часов до эпизода гипоксии-ишемии.

Не это ли делает билирубин, как наилучший антиоксидант? Тем не менее большинство педиатров считает физиологическую желтуху ядовитым злом, от которого надлежит избавляться как можно скорее.

В этом контексте пережимание пуповины становится важным, поскольку, хотя зажим и не влияет на то, будет у ребенка желтуха или нет, НЕпережатая пуповина доказанно защищает детей от поражения мозга свободными радикалами:

Недавнее рандомизированное исследования гемодинамики мозга продемонстрировало, что отсроченное (на 60–90 сек) пережатие пуповины улучшает оксигенацию мозга в первые 24 часа жизни… Отсроченное на 30–120 сек пережатие пуповины ассоциируется с пониженной необходимостью переливания крови и меньшим риском внутрижелудочкового кровоизлияния.

Другое исследование утверждает, что дополнительная кровь из плаценты у недоношенных младенцев «помогает стабилизировать церебральное кровообращение, саморегуляцию, улучшает доставку кислорода к уязвимым тканям, предотвращает ишемию и выброс цитокинов и обеспечивает дополнительный запас стволовых клеток для развития адекватной иммунокомпетентности». Кроме того, предотвращается позднее начало сепсиса.

Отсроченное пережатие пуповины… улучшает снабжение тканей кислородом в условиях увеличивающегося объема крови. Увеличенный объем крови помогает наладить адаптацию легких и снижает необходимость в медицинских вмешательствах, особенно в вентиляции… Этот резерв крови потенциально снижает риск гипоксии-ишемии мозга… Получение полного объема плацентарной крови может быть полезным для снижения риска нарушений оксигенации мозга. Наше исследование демонстрирует улучшенную оксигенацию тканей мозга новорожденных после отсроченного пережатия пуповины.

Мне сложно поверить, что отсроченное, или даже вообще отсутствующее пережатие пуповины делает все это ТОЛЬКО для недоношенных детей!

А на форуме «Британского медицинского журнала» продолжаются дебаты, в которых многие врачи умоляют прекратить варварство немедленного пережатия пуповины.

Как еще можно дать ребенку больше шансов выжить, если не позволить ему получить всю кровь из пуповины и плаценты, повысив насыщение кислородом, предотвратив поражение мозга и т. д., с добавлением дозы билирубина для нейтрализации свободных радикалов, появляющихся в результате необходимого повышения уровня кислорода?

Уникальная система, развившаяся специально для поддержки детенышей млекопитающих в течение переходного периода, когда собственные антиоксидантные системы еще не готовы к работе, и оптимальное выживание здоровых детей без всяких болезней и патологий — вот о чем идет речь.

Это информационная статья. Перед применением советов или методик обязательно посоветуйтесь с врачом!